1.概述

随着人民生活水平提高和寿命延长，老龄社会到来啦。人的生长发育要经历从幼年到成年再到老年的过程，一般在20岁左右发育成熟。这时，人体各个零部件（组织、器官等）也都发育成熟，然后随着年龄的增长或者负荷过重，人体的细胞、组织、器官发生退变，会一步步走向衰老。腰椎、颈椎、膝关节、肩关节等骨骼系统的退行性变严重影响生活质量。腰椎是人体的重要支撑系统，也是容易发生退变的部位。

腰椎退行性病变是指包括腰椎间盘、终板软骨、椎周韧带、骨组织及肌肉筋膜软组织相互影响、综合退变而导致的系列疾病。临床主要有退行性腰椎间盘突出、退行性腰椎滑脱（腰椎不稳）、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧弯等。这四类疾病往往随着病程进展，同时存在，随着退变速度的加快和机能的减退，病情发展越重。比如说腰椎间盘突出压迫神经根疼痛可导致躯体姿势代偿改变，长期躯体姿势改变又加速椎周韧带退变，进一步导致腰椎滑脱不稳，长期腰椎不稳以及代偿姿势异常可以加重腰椎管狭窄等。

2.退行性腰椎间盘突出

退行性腰椎间盘突出（腰突症）是一种临床常见病，目前我国体力劳动者中有15%-20%的人及大部分办公白领，长时间开车的人患有此病。也是患者以腰腿痛症状就诊最常见的治病原因。腰突症主要发病机理是因为腰椎间盘组织（髓核、纤维环）及软骨板，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的窦椎神经或神经根单独受压或同时受压引起的腰痛或腿痛，或同时腰腿痛，及一侧下肢或双下肢麻木等一系列临床症状。很多患者往往仅仅伴有下肢疼痛麻木症状就诊，而他的病根却可能实在腰上。引起下肢痛的原因有很多，需要专业的医生就诊和判断。

典型的腰突症表现是腰痛伴下肢放射痛，从臀部疼痛一直放射到脚底。腰椎间盘突出不同间隙的突出导致的肢体疼痛麻木症状不同，比如：

（1）L3-4间隙的间盘突出，多压迫L4神经根，引起L4神经所支配区域的感觉运动变化，特征性的疼痛部位为大腿前外侧，特征性的感觉麻木区为小腿前内侧等，伸膝无力等。

（2）L4-5间隙的椎间盘突出，大压迫L5神经根，引起L5神经所支配区域的感觉运动变化，特征性的疼痛部位小腿后外侧，麻木部位在小腿偏外侧或足背内侧、踇趾。很多患者常感觉大脚趾麻木，就是这个原因。伴有踇趾背伸无力等。

（3）L5-S1间隙间盘突出多压迫S1神经根，特征性疼痛和麻木部位多在足外侧、足底等，伴有跖屈无力等。

3.退行性腰椎滑脱

特指因为腰椎周围韧带退变，椎弓根崩解等导致的椎体前移，一般发生在40岁以上患者，多发生在L4-L5节段，女性的发病率是男性的4-6倍。切除卵巢或绝经后的女性发病率更高。

腰椎滑脱根据滑脱程度可分为V型，I型<25%或10毫米，II型25-50%，III型50-75%，IV型75-100%，V型为完全脱位。该病变早期往往无明显腰部临床症状，一旦出现下肢症状，往往合并严重椎管狭窄等，需行开放手术治疗，创伤较大。单纯的轻度滑脱（I-II度）患者症状隐匿，往往到了合并椎管狭窄或其他并发症状才来就诊。

曾经收治一名女性患者，因为腰椎滑脱和腰椎不稳长期未得到确诊，亦无腰部症状。后来出现左上肢麻木前来就诊，诊断为颈椎病，行脊柱全长片检查发现该患者严重的腰椎滑脱，胸椎、颈椎因代偿姿势而曲度严重改变，如同“旗杆”一样，直到引起颈椎神经压迫症状才就诊。

4.退行性腰椎管狭窄

多数（约60%）的腰椎管狭窄患者是因腰椎退变因素引起，包括腰椎管骨性狭窄和纤维性狭窄两类。影像学上，一般患者椎管前后矢状经<13毫米即可诊断腰椎管狭窄，<10毫米即为重度狭窄或绝对狭窄。具体诊断需结合临床症状。腰椎管狭窄主要的症状是间歇性跛行，表现为一次走路到几百米后出现下肢疼痛无力，需要坐下或俯身（弯腰）休息20分钟左右，即可症状消失，可以继续行走。一般来说走路500米或30分钟出现该症状就考虑有椎管狭窄情况，如走路200米以内就有此症状，腰椎管狭窄可能较重。

腰椎管狭窄患者出现间歇性跛行症状可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关。椎管前后径缩小，因为站立行走时，腰椎过伸，腰椎椎间隙前部增宽，后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出，使椎管进一步变窄，刺激或压迫神经根。下肢血管病变导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行，故间歇性跛行又分为神经性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两大类，腰椎管狭窄导致的神经源性间歇性跛行症状需与血管病变，比如雷诺综合征导致的血管源性下肢跛行症状鉴别。血管源性下肢跛行一般需站立状态短暂休息即可缓解，不需要坐下或俯身子，一般5分钟左右。很多老年人可能有这个体会，到超市喜欢扶着购物车走路，有些老太太干脆出门就推着个小车走路，因为在这种弯腰状态下，可以延长步行距离，而在习惯弯腰行走后，由于身体失去平衡，上身前倾，需要有个支撑，所以此症状又称为“购物车症”。

5.腰椎退行性病变的微创手术治疗

经过规范保守治疗无效的患者建议手术治疗。大量的患者在明确腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄疾病后，往往是谈手术色变，能拖就拖，用尽了所有非手术治疗方法。广大患者心里排斥手术的主要原因还是对疾病的认识不足，内心恐惧。而且传统的开放手术确实损伤较大，比如开窗髓核摘除术，为了取出椎间盘髓核组织，需行5-10厘米的切口，局部开窗才能将髓核取出。目前随访发现接受过此手术的患者在10-20年后往往因椎管狭窄或腰椎滑脱再进行椎管减压内固定术等开放手术。因为局部的骨质破坏容易导致腰椎不稳，从而加速腰椎退变，10-20年的退变后，最终腰椎管狭窄再次手术。

微创脊柱内镜切除椎间盘手术，无需开窗破坏骨质，避免了导致腰椎不稳，从而加速腰椎退变的因素。且手术切口仅0.5厘米左右，创伤较小。基于椎间孔经技术的微创脊柱外科是近几年发展最快的专业之一，也是在腹部外科、胸部外科、关节外科等专业大部分疾病实现腔镜下治疗后，较晚进入微创腔镜治疗的专业。微创椎间孔镜治疗在国内发展时间不长，但发展迅速，目前几乎所有的椎间盘突出均可实现脊柱内镜下椎间切除术，基本取代了传统的开放性手术。

基于椎间孔镜技术的椎体间融合术，结合经皮椎弓根内固定等微创手术，或采用小切口通道技术，可实现大部分腰椎滑脱患者的微创治疗，手术仅需几个小洞完成，避免的传统的大切口，腰部肌肉筋膜剥离，术后疼痛轻，手术创伤和术后并发症均比传统手术少。采用小切口通道技术行椎管减压结合椎间孔镜技术椎间融合，以及经皮椎弓根内固定术。可实现部分腰椎管狭窄患者的微创手术治疗。该类手术虽然目前开展较少，但前景远大。